Dolor en el pecho no cardiaco, tratamiento del dolor de la angina de pecho.

Dolor en el pecho no cardiaco, tratamiento del dolor de la angina de pecho.

Abstracto

dolor en el pecho no cardíaco (NCCP) es muy común, que afecta hasta al 25% de la población adulta en los Estados Unidos. El tratamiento para la PNCC ha evolucionado notablemente en los últimos diez años y se centra actualmente en la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) y la hipersensibilidad visceral. El tratamiento agresivo con los inhibidores de la bomba de protones se ha convertido en el estándar de cuidado para NCCP relacionados con la ERGE. moduladores del dolor, como los tricíclicos, trazodona, e inhibidores de la recaptación de la serotonina se consideran el pilar de la terapia para NCCP Otras modalidades terapéuticas no relacionados con la ERGE como las inyecciones de toxina botulínica y la hipnoterapia han demostrado prometedores en ensayos clínicos pequeños.

Palabras clave: dolor torácico no cardíaco, inhibidores de la bomba de protones, los tricíclicos

Aunque NCCP afecta a ambos sexos, las mujeres con NCCP tienden a consultar a los profesionales sanitarios y presentan en el servicio de urgencias del hospital más a menudo que los hombres. 2 En los Estados Unidos, los afroamericanos son menos propensos a reportar síntomas de dolor en el pecho que los blancos. 4 En comparación con los pacientes con dolor torácico de origen cardiaco, los pacientes son más jóvenes NCCP, consumen mayores cantidades de alcohol, fuman más a menudo, y son más propensos a sufrir de ansiedad. 5 Varios estudios han demostrado que la prevalencia de NCCP disminuye con la edad. 6, 7

factores de esófago que se han propuesto como contribuyentes de NCCP incluyen la enfermedad de reflujo gastroesofágico (ERGE), trastornos de la motilidad esofágica, propiedades mechanophysical anormales del esófago, y la hipersensibilidad visceral (Figura 1).

El diagnóstico diferencial del dolor torácico no cardiaco.

El tratamiento para la PNCC se adapta al potencial mecanismo subyacente. En los pacientes con ERGE, inhibidores de altas dosis de la bomba de protones (IBP), combinadas con modificaciones de estilo de vida, proporcionan la más alta tasa de resolución de los síntomas. En pacientes NCCP no relacionados con la ERGE, moduladores del dolor son la piedra angular del tratamiento.

relacionados con la ERGE-PNCC

Las modificaciones del estilo de vida

modificaciones de estilo de vida incluyen la elevación de la cabecera de la cama, pérdida de peso, dejar de fumar, y la evitación de alcohol, café, zumo de cítricos frescos y otros productos alimenticios asociados, así como la evitación de medicamentos que pueden exacerbar el reflujo, como los narcóticos , benzodiacepinas y bloqueadores de los canales de calcio. 15, 16 A pesar de estas modificaciones de estilo de vida son comúnmente recomiendan como tratamiento de primera línea en pacientes con ERGE, no hay evidencia para apoyar su eficacia en NCCP relacionados con la ERGE. En cualquier caso, el entusiasmo acerca de las modificaciones de estilo de vida es muy alta entre los médicos, y por lo tanto es muy probable que DTCNC relacionados con la ERGE serán instruidos para seguirlas.

La histamina-2 antagonistas de los receptores (H2 RA)

IBP

Tratamiento quirúrgico

El papel de la cirugía antirreflujo en NCCP relacionados con la ERGE que queda por esclarecer aún más. Varios estudios han demostrado una mejora significativa en los síntomas después de fundoplicatura laparoscópica en pacientes con NCCP relacionados con ERGE. Por ejemplo, Patti y colaboradores informaron mejoría en los síntomas de dolor en el pecho después de la fundoplicatura laparoscópica en el 85% de los pacientes con NCCP relacionados con la ERGE. 23 Además, Farrell y compañeros de trabajo informó de que el 90% de los pacientes que se sometieron a cirugía de NCCP antirreflujo experimentó mejoría en el dolor en el pecho y el 50% informó de resolución del cuadro clínico. 24 Por el contrario, Tan y sus colegas informaron que después de la fundoplicatura laparoscópica, el alivio de los síntomas de ERGE atípicos (por ejemplo, dolor en el pecho) fue menos satisfactorio que el alivio de los síntomas de ERGE típicos (por ejemplo, ardor de estómago). 25 En su estudio, los autores evaluaron los síntomas de mejora con un cuestionario entregado 3 meses y 12 meses después de la cirugía antirreflujo. En general, la acidez fue relevado en el 93% de los pacientes, mientras que sólo el 48% de los pacientes reportaron alivio de los síntomas de dolor de pecho.

no relacionados con la ERGE-PNCC

Los relajantes musculares

Los nitratos

Bloqueadores de los canales de calcio

Fosfodiesterasa tipo 5 (PDE5)

Otros agentes relajantes del músculo

En general, la evidencia para apoyar el beneficio terapéutico de los fármacos anticolinérgicos para el tratamiento de NCCP sigue siendo muy limitada. Por otra parte, no hay evidencia para sugerir que un agente anticolinérgico selectiva o no selectiva podría mejorar los síntomas en pacientes con trastorno motor del esófago espástica.

Los moduladores del dolor

hiperalgesia visceral se cree que es el mecanismo subyacente primario de pacientes con NCCP no relacionada con GERD, independientemente de la presencia o ausencia de trastorno motor esofágico. En consecuencia, los fármacos que pueden alterar la percepción del dolor esofágico han convertido en el pilar de la terapia en estos pacientes.

Varios fármacos han demostrado tener un efecto modulador del dolor o un efecto analgésico visceral, aliviando así los síntomas de dolor de pecho. Estos medicamentos incluyen antidepresivos tricíclicos (ATC), inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), teofilina y trazodona.

ATC

Varios estudios han demostrado que los antidepresivos tienen un efecto analgésico visceral, 40 pero también parecen inhibir los canales de calcio y por lo tanto pueden tener un efecto adicional relajante-como el músculo. 41 ATC tienen tanto neuromodulador central y efectos analgésicos viscerales periféricos. Varios ensayos clínicos han encontrado efectos relacionados con TCA favorables sobre la percepción del dolor esofágico tanto en sujetos sanos y sujetos con PNCC.

trazodona

ISRS

Un ensayo aleatorio que evalúa el efecto de la sertralina en pacientes con NCCP demostró una reducción significativa en las puntuaciones de dolor, independientemente de la mejora concomitante en las puntuaciones psicológicas. 47 Además, un estudio reciente demostró que citalopram, dado 20 mg por vía intravenosa en una dosis única, la reducción química y la hipersensibilidad de esófago mecánico sin alterar la motilidad esofágica. 48

octreotida

La teofilina

La teofilina, un derivado de xantina, se ha demostrado que inhibe la adenosina inducida por angina como dolor en el pecho y dolor inducida por adenosina en otras regiones del cuerpo. 52 Un estudio que utiliza protocolo de distensión balón esofágico y la impedancia demostrado que la teofilina por vía intravenosa aumentó los umbrales para la sensación y el dolor en el 75% de los pacientes con dolor torácico funcional. 53 Resultados similares fueron documentados en pacientes con dolor torácico funcionales que reciben teofilina oral durante un período de 3 meses. En otro estudio, los mismos autores demostraron que las dosis orales de teofilina de 200 mg dos veces al día fue más eficaz que el placebo en la prevención de dolor en el pecho en 19 pacientes con dolor torácico funcional. 54

Las benzodiazepinas

5-hidroxitriptamina (5-HT) antagonistas y agonistas

5-HT, también llamada serotonina, es un neurotransmisor en el sistema nervioso central, las neuronas entéricas, y aferentes extrínsecas del intestino. Está implicado en los procesos de la actividad motor de percepción y visceral en el tracto gastrointestinal. 57 El ondansetrón, un antagonista de 5-HT3 que se utiliza como un antiemético, se ha demostrado que aumenta umbrales de percepción del esófago para el dolor en pacientes con NCCP. 57 El selectivo 5-HT4 tegaserod agonista del receptor (Zelnorm, Novartis) se ha demostrado recientemente para reducir tanto la sensibilidad de los quimiorreceptores de sensibilidad a los ácidos y al globo mechanoreceptor distensión en pacientes con pirosis funcional. 58 En la actualidad, no existen estudios que evalúan el valor de tegaserod en pacientes con PNCC no relacionada con la ERGE.

El tratamiento endoscópico para NCCP

Toxina botulínica

La toxina botulínica (Botox, Allergan) interactúa selectivamente con las neuronas colinérgicas para inhibir la liberación de acetilcolina en las terminales presinápticas. inyección de toxina botulínica en el LES se ha utilizado en varios estudios no controlados que incluyeron pacientes con PNCC y documentadas trastorno de la motilidad esofágica espástica. La inyección de toxina botulínica en el esfínter en un estudio pequeño, no controlada resultó en una reducción del 50% de los episodios de dolor en el pecho en el 72% de los sujetos con una duración media de 7,3 meses. 59

Cirugía y tratamiento endoscópico del PNCC

Varias técnicas endoscópicas se han diseñado para reforzar la barrera antirreflujo en la unión gastroesofágica. 60 Hay tres tipos básicos de tratamientos endoscópicos: sutura, radiofrecuencia, y la inyección. 61 No hay estudios hasta la fecha han evaluado específicamente los pacientes con NCCP relacionados con la ERGE. En consecuencia, estos métodos endoscópicos se consideran experimental y no deben ser realizada de forma rutinaria en pacientes con confirmado NCCP relacionados ERGE. El valor de la terapia endoscópica en pacientes NCCP relacionados con la ERGE debe estudiarse en el futuro, sobre todo porque varios informes anecdóticos recientes han sugerido una buena respuesta sintomática.

El tratamiento psicológico

comorbilidad psicológica, principalmente la depresión y la ansiedad, es común en pacientes con PNCC. La psicoterapia puede ser útil en el tratamiento de pacientes con PNCC, especialmente aquellos que también tienen la hipocondría, ansiedad o trastorno de pánico.

Varios estudios han demostrado que los pacientes con PNCC que son tratados con la terapia cognitiva-conductual informan de una mejora significativa en la calidad de vida y la reducción de los síntomas de dolor torácico. Adicionalmente, la terapia cognitivo-conductual se ha utilizado con éxito para el tratamiento de pacientes NCCP sin un trastorno de pánico existente. 62 Un estudio de evaluación de los pacientes que fueron tratados con la terapia cognitiva-conductual informó que el 48% de estos pacientes se mantuvo libre a los 12 meses de seguimiento el dolor, en comparación con sólo el 13% de los pacientes del grupo de intervención. Otras intervenciones psicológicas que se han sugerido para ser eficaz en pacientes con NCCP incluyen tranquilidad, la educación, las técnicas de relajación, entrenamiento de la respiración, y el biofeedback. La biorretroalimentación se evaluó en un estudio que compara con las consultas de atención primaria sólo en pacientes con PNCC. 63 pacientes en el grupo de biofeedback demostraron una frecuencia de los síntomas significativamente más baja y la gravedad. Sin embargo, un gran grupo de pacientes asignados al grupo de biorretroalimentación (52%) no completaron el estudio.

hipnoterapia

La hipnoterapia ha sido evaluada recientemente en el tratamiento de pacientes NCCP. Jones y colegas 64 informaron de una mejora del 80% en los síntomas, con una reducción significativa en la intensidad del dolor, entre los pacientes que recibían 12 sesiones de hipnoterapia, en comparación con sólo una mejoría de los síntomas 23% en el grupo control. El estudio concluyó que la hipnoterapia parece tener un papel en el tratamiento de NCCP y que se necesitan más estudios.

Terapia futuro para NCCP

Las nuevas modalidades terapéuticas son poco probable que se desarrolló específicamente para NCCP. Sin embargo, el éxito moduladores del dolor desarrollados para el SII y / o dispepsia funcional lo más probable es ser evaluados también en pacientes con PNCC no relacionada con la ERGE, independientemente de la presencia o ausencia de alteración de la motilidad esofágica. SII y la dispepsia funcional son trastornos muy prevalentes y por lo tanto pueden atraer a un mayor interés en la industria farmacéutica. Muchos de los compuestos en los receptores periféricos de destino investigación de neurotransmisores que se cree que desempeñan un papel importante en la percepción del dolor. Los objetivos potenciales que se encuentran actualmente bajo consideración incluyen canales vaniloides de iones de receptores, canales iónicos sensibles al ácido, canales de Na + sensoriales específicos de neuronas, purinoceptores P2X, receptores de colecistoquinina, receptores de bradicinina y prostaglandinas, los receptores de glutamato, la taquiquinina y calcitonina receptores de péptidos relacionados con el gen, como así como los opioides y los receptores cannabinoides periféricos. 65 Los agonistas de los receptores opioides periféricos son de gran interés, ya que pueden ofrecer efecto analgésico visceral sin cruzar la barrera hematoencefálica y afectando por lo tanto el sistema nervioso central.

aferentes espinales, que desempeñan un papel en la nocicepción visceral, taquiquininas Express, una familia de péptidos biológicamente activos que incluye la sustancia P, neuroquininas A y B, y los antagonistas de taquiquininas K. neuropéptido puede conferir un efecto analgésico visceral que se puede utilizar en la no-ERGE NCCP pacientes relacionados con la PI. Neuroquinina-1, -2, -3 y antagonistas de los receptores fueron evaluados solamente en ensayos preclínicos. antagonistas del receptor de colecistoquinina como loxiglumide pueden alterar la percepción del dolor visceral. 66 Sin embargo, los estudios en NCCP aún no están disponibles.

Resumen

Algoritmo diagnóstico y el tratamiento para el dolor torácico no cardíaco (NCCP).

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Se proporcionan artículos de Gastroenterología Hepatología aquí por cortesía de Millenium Medical Publishing

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