Gestión de gastroenteritis aguda …

Gestión de gastroenteritis aguda ...

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Las estimaciones de la incidencia general de la gastroenteritis aguda rango de 1,3 a 2,3 episodios de diarrea por año en niños menores de cinco años de edad. Cada año, más de 300 niños en Estados Unidos mueren a causa de esta enfermedad.1 En los Estados Unidos solamente, cuentas de gastroenteritis por más de 220.000 ingresos hospitalarios por año en niños menores de cinco años de edad, o aproximadamente el 10 por ciento de las hospitalizaciones en este grupo de edad. 1 Los costes directos de atención hospitalaria y ambulatoria se estima que exceder los $ 2 mil millones por año1. 2

En un intento de mejorar la comprensión de los médicos de la gestión de la gastroenteritis aguda en niños y traer una mayor uniformidad de los métodos de tratamiento y los costos en los Estados Unidos, la Academia Americana de Pediatría (AAP) formuló y publicó un parámetro de práctica sobre el tema en 1996.2 las recomendaciones de la AAP, adoptada después de una extensa revisión y evaluación de la literatura relevante, abordan tres temas específicos: métodos de rehidratación, la realimentación durante y después de la rehidratación y el uso de agentes antidiarreicos para el control de los síntomas.

Definición y causas

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No existe una definición uniforme de la gastroenteritis aguda. La AAP define gastroenteritis aguda como la enfermedad diarreica de inicio rápido, con o sin síntomas o signos, tales como náuseas, vómitos, fiebre o dolor.2 abdominal El sello distintivo de la enfermedad se incrementa la frecuencia de deposiciones con alteración de la consistencia de las heces de acompañamiento.

Los agentes etiológicos para Pediatric Infectious gastroenteritis en los Estados Unidos

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La evaluación clínica

La evaluación del niño con síntomas de gastroenteritis aguda comienza con una historia cuidadosa para obtener información que podría apuntar a otras enfermedades con presentaciones similares. Los síntomas respiratorios como tos, disnea o taquipnea pueden indicar la presencia de una neumonía subyacente. frecuencia urinaria, urgencia o dolor pueden ser síntomas de pielonefritis, dolor de oído puede ser un síntoma de la otitis media aguda y fiebre alta y alteración del estado mental, pueden ser signos de meningitis o sepsis. Factores tales como viajes a los países subdesarrollados, la exposición a fuentes de agua potable o de lavado no tratados, el contacto con animales o aves, el día de asistencia a los centros de atención, tratamiento antibiótico reciente o incluso un cambio reciente en la dieta pueden sugerir otras causas tratables específicamente de vómitos y diarrea.

Un segundo objetivo de la historia es evaluar la severidad de los síntomas y el riesgo de complicaciones como la deshidratación. La presencia o ausencia de fiebre, la cantidad y el tipo de ingesta oral, así como la frecuencia y el volumen estimado de la emesis o las heces son factores importantes a considerar. La fiebre aumenta la pérdida insensible de agua. Emesis, las heces y el volumen de orina en exceso de la ingesta invariablemente conduce a una deshidratación significativa. características de las heces, como la presencia de sangre debe llevar a la consideración de la enfermedad inflamatoria bacteriana y una forma mucho más agresiva del tratamiento y la intervention.10

El examen físico tiene dos funciones principales: la búsqueda de signos de condiciones comórbidas y una estimación del nivel de deshidratación. El primer objetivo se puede lograr con un examen general cuidado. El segundo objetivo es más difícil de lograr. Las tareas principales son evaluar la adecuación de la perfusión y para determinar si la deshidratación es lo suficientemente grave como para causar inestabilidad hemodinámica. Puede ser más útil para comparar el peso actual del paciente con el último peso registrado en la tabla, para evaluar los signos vitales ortostáticos del paciente y revisar cuidadosamente la ingesta de líquidos orales reciente del paciente.

TABLA 2
Evaluación clínica de grado de deshidratación

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Debido a las dudas sobre la exactitud de los signos clínicos de deshidratación, los médicos de familia deben recordar que las categorías de deshidratación son sólo una estimación. En la asignación de los pacientes a una categoría, los médicos deben usar toda la información clínica e histórica disponible, no sólo los hallazgos físicos.

EVALUACIÓN DE LABORATORIO

En el pasado, se utilizaron una serie de estudios de laboratorio para evaluar niños con vómitos agudos y / o diarrea. Dado que la terapia de rehidratación oral se ha convertido en el método preferido de tratamiento de la deshidratación, las pruebas de laboratorio de rutina ya no es necesaria, aunque puede ser útil en pacientes individuales o cuando la terapia de reemplazo por vía oral falla.

De alta gravedad específica urinaria puede indicar una deshidratación significativa cuando se combina con una historia de la disminución de la producción de orina. mediciones de la química del suero tales como los niveles de electrolitos, nitrógeno de urea en sangre y creatinina no se cambia el enfoque de la gestión inicial en la mayoría de los niños estables hemodinámicamente patients.15 pueden ser tratados de manera segura con la terapia de rehidratación oral con un riesgo mínimo de desarrollar significativa abnormalities.16 electrolito

Los estudios de laboratorio se deben realizar en los niños que están gravemente deshidratados y los niños que están recibiendo terapia de rehidratación intravenosa. los niveles séricos de electrolitos también deben ser obtenidos en los niños que muestran signos de hipernatremia o hipopotasemia (Tabla 3). aunque existe evidencia de que estas condiciones, así como la hiponatremia, puede resolver sin complicaciones cuando la terapia de rehidratación oral es used.17

Los estudios dirigidos a la localización de los agentes causales son por lo general sólo marginalmente útil en niños con gastroenteritis nacional adquirida. Sin embargo, la presencia de sangre oculta en bruto o en las heces debe plantear la sospecha de patógenos tales como las especies de Shigella, Campylobacter y Escherichia coli cepas hemorrágicas. Un gran número de leucocitos en un frotis fecal también pueden indicar un proceso inflamatorio bacteriana. En la ausencia de sangre grave o leucocitos, coprocultivos costosos por lo general tienen un rendimiento muy bajo y rara vez cambian de gestión clínica porque la mayoría de las diarreas inflamatorias son auto-limited.6. 18

Del mismo modo, los estudios virales, tales como pruebas de antígeno de rotavirus, podrían confirmar el agente causal, pero no suelen cambiar la dirección. Los estudios de antígeno de Giardia y manchas de huevos y parásitos en general no se indican a menos que la enfermedad diarreica dura más de 10 días o una historia de exposición exists.6 probable. 11. 19

Gestión de deshidratación

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La gestión de la gastroenteritis aguda está dirigido a prevenir o tratar la deshidratación que a menudo acompaña a esta enfermedad. A menos que se indique lo contrario, las recomendaciones dadas en esta sección son de parámetro para la práctica de la AAP y se resumen en la Tabla 4 .2 Estas recomendaciones se basan en dos conclusiones principales:

la terapia de rehidratación oral debe ser el tratamiento inicial, ya que es tan efectiva como la terapia intravenosa en la rehidratación y la sustitución de electrolitos en niños con deshidratación leve a moderada.

Una dieta apropiada para su edad debería continuarse en niños con diarrea que no está deshidratado, y una dieta apropiada para su edad debe reanudarse tan pronto como la rehidratación se lleva a cabo en niños con deshidratación leve a moderada.

TABLA 4
Resumen de las recomendaciones de la AAP para la TRO en los niños, según el grado de deshidratación estimada *

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NO DESHIDRATACIÓN

Deshidratación leve a moderada

Los niños con diarrea y deshidratación leve a moderada en la evaluación clínica debe ser tratada con una de las preparaciones orales de rehidratación disponibles comercialmente. Las numerosas formulaciones disponibles en los Estados Unidos difieren principalmente en su contenido de sodio y osmolalidad (Tabla 5) 0.2. 21 Todos contienen polímeros de glucosa o glucosa como su hidratos de carbono. La formulación de rehidratación oral Organización Mundial de la Salud, no es fácilmente disponible en los Estados Unidos, tiene el más alto contenido de sodio, así como la más alta osmolalidad. No existen evidencias que demuestren que una fórmula es superior a otro para efectuar rehydration.16. 22. 23 Todas las preparaciones son igualmente seguros, incluso en niños con alteraciones electrolíticas conocidos, una vez que están hemodinámicamente stable.15

TABLA 5
Soluciones de Rehidratación Oral comercialmente disponible en los Estados Unidos

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La deshidratación grave

Control de los Síntomas

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Los padres y los pacientes de edad avanzada a menudo solicitan medicamentos específicos para los síntomas más prominentes de la gastroenteritis aguda (vómitos y diarrea). Aunque estos agentes son comúnmente prescritos, su uso sigue siendo controvertido. Un subcomité AAP informó de una opinión de consenso de que debido a la naturaleza autolimitada de los vómitos y su tendencia a mejorar con la corrección de la deshidratación, no se necesitan agentes antieméticos en los niños con médicos gastroenteritis.2 agudas, por tanto, se aconseja el uso de discreción en la prescripción agentes antieméticos, debido a la posibilidad de efectos adversos, incluyendo reacciones alérgicas, sedación, reacciones distónicas agudas y otros síntomas extrapiramidales.

medicamentos antidiarreicos incluyen fármacos que alteran la secreción intestinal (subsalicilato de bismuto [por ejemplo, Pepto-Bismol]) o de la motilidad intestinal (loperamida [Imodium]), adsorbentes (caolín / pectina [por ejemplo, Kaopectate]) y preparaciones que contienen bacterias beneficiosas (Lactobacillus [por ejemplo, el yogur]) . Estos agentes generalmente no están indicados en niños con gastroenteritis aguda debido a la falta de pruebas convincentes de que son eficaces y debido a la preocupación de que los efectos adversos pueden ser mayores que los beneficios.

La diarrea en los niños no deben ser tratados con combinaciones de opiáceos o los opiáceos anticolinérgico distintos de loperamida, debido al alto potencial para secundarios tóxicos medicamentos antidiarreicos, effects.2 también tienen el potencial de empeorar el curso de la enteritis bacteriana inflamatoria, lo que lleva a megacolon tóxico y hemorragia del colon .

El uso de la terapia con antibióticos en niños con gastroenteritis aguda sigue siendo controvertido. Aunque el tratamiento puede acortar el curso de algunas enfermedades diarreicas (por ejemplo, Shigella o la diarrea del viajero), diarreas bacterianas más son autolimitadas y serán resolverse antes de que se identifica el organismo causante. La terapia empírica debe ser dirigido al pensamiento más probabilidades de estar involucrados organismo.

comentario final

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El autor

Correspondencia: David M. Burkhart, Programa de Residencia de Medicina Familiar Doctor de Dayton Comunidad, 2345 Filadelfia Dr. Dayton, Ohio 45406. reimpresiones no están disponibles por parte del autor.

Referencias

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