La hipotermia, prevención, reconocimiento …

La hipotermia, prevención, reconocimiento ...

Situaciones especiales de hipotermia

Se proporciona este documento de aquí con el permiso de Andrew D Weinberg, MD

hipotermia; pathophystology; resucitación; recalentamiento; algoritmo de tratamiento

Desde la Escuela de Medicina de Harvard.
Boston, Massachusetts. y
Brockton / West Roxbury VAMC, West
Roxbury, Massachusetts.

Andrew D Weinberg, MD

[Weinberg AD: La hipotermia. Ann Emerg Medicina
Febrero de 1993; 22 (Pt 2): 370-377].

DESCRIPCIÓN GENERAL DE LOS PROBLEMAS

Severa hipotermia temperatura (por debajo del 30 cuerpo accidental°C) se asocia con la depresión marcada del flujo sanguíneo cerebral y la necesidad de oxígeno, disminución del gasto cardíaco, y la disminución de la presión arterial. Las víctimas pueden aparecer clínicamente muerto a causa de la depresión marcada del cerebro y la función cardiovascular: la reanimación completa con la recuperación neurológica intacta es posible, aunque poco común. lt; 1GT; La mayoría de los episodios clínicamente significativos de la hipotermia resultado de una lesión en un ambiente frío, la inmersión en agua fría, o una exposición prolongada a bajas temperaturas sin ropa protectora adecuada. Las víctimas de los pulsos periféricos y esfuerzos respiratorios pueden ser difíciles de detectar, pero los procedimientos para salvar vidas no deben ser suspendidos sobre la base de la presentación clínica.

Características clínicas

Como núcleo disminuye la temperatura corporal, la tasa metabólica basal y el consumo de oxígeno descenso gradual pero progresiva. lt; 3,4gt; La hipotermia leve (34 a lt; 36 ° C) da lugar a temblores, pérdida de coordinación motora fina, letargo y confusión leve. lt; 3-4-8 gt; En moderada (30°C a 34°C) a la hipotermia severa (por debajo de 30°C), las pupilas pueden dilatarse, y cesa la actividad cardiovascular (tabla). Las víctimas que han sufrido a punto de ahogarse antes de la hipotermia puede aspirar agua y tienen daño pulmonar, lo que resulta en un curso mucho más difícil postresucitacion. Desde laringoespasmo sin aspiración de agua puede acompañar a los episodios de casi ahogamiento, la hipoxia puede ocurrir sin insulto pulmonar significativa de agua atmosférico.

Hemodinámicamente, hipotermia leve (34°C a 35°C) causa un aumento en la frecuencia del pulso, la resistencia vascular periférica, la presión arterial, la presión venosa central, y el gasto cardíaco. Moderado (30°C a 34°C) y la hipotermia grave (por debajo de 30°C) puede causar bradicardia, arritmias (fibrilación auricular es común, pero prácticamente cualquier auricular, se puede producir arritmias de unión, o ventriculares), hipotensión, y una caída en el gasto cardíaco. A medida que la temperatura cae por debajo de 30°C, el riesgo de fibrilación ventricular (VF) aumenta de manera espectacular; ya que las temperaturas caen núcleo inferior, VF finalmente conduce a la asistolia. La onda J (onda Osborn), que es más prominente en la derivación V3 o V4, se produce en 80% de los pacientes hipotérmicos y aumenta de tamaño a medida que disminuye la temperatura corporal central. lt; 11gt; La onda J también puede ser visto con sepsis y lesiones del sistema nervioso central. lt; 12gt;

Las principales conclusiones de mesa en los diferentes grados de la hipotermia

Temperatura (C) Hallazgos clínicos

  • lt; 37GT; la temperatura oral normal
  • lt; 36gt; La tasa metabólica aumenta
  • lt; 35gt; escalofríos máximo observado / deterioro del juicio
  • lt; 33gt; opacidad severa de la conciencia
  • lt; 32gt; La mayoría de temblor cesa y pupilas se dilatan
  • lt; 31gt; La presión arterial puede no ser ya obtenible
  • lt; 28

3Ogt;

  • disminución severa de pulso / respiración
  • El aumento de rigidez muscular
  • Pérdida de consciencia
  • La fibrilación ventricular
  • lt; 27gt;
    • La pérdida de tendinosos profundos. la piel y capilares reflejos
    • Los pacientes parecen clínicamente muerta
    • paro cardíaco completo
    • A medida que la temperatura del núcleo disminuye, hay depresión respiratoria con hipoxemia e hipercapnia posterior. lt; 3GT; A respiratorio combinado y acidosis metabólica pueden ocurrir debido a la hipoventilación, la retención de dióxido de carbono, la reducción del metabolismo hepático de ácido orgánico debido a la disminución de la perfusión del hígado, y el aumento de la producción de ácido láctico a partir de alteración de la perfusión del músculo esquelético y escalofríos. lt; 3-8gt; Existe cierta controversia sobre si los gases en sangre arterial deben ser corregidos para la temperatura en el paciente hipotérmico, aunque el recalentamiento por lo general se puede esperar para corregir el desequilibrio metabólico después de la circulación normal se restablece. lt; 5-3-14gt; La acidosis metabólica se puede ver en pacientes hipotérmicos y no puede responder a bicarbonato tratamiento. lt; 15gt;

      La hipotermia afecta a la función de todos los órganos systems.lt; 4GT; Puede causar la inhibición de la liberación de la hormona antidiurética y disminuir la actividad tubular renal oxidativo, causando diuresis y el volumen de depleción. lt; 16GT; El hematocrito puede ser elevado debido a la deshidratación y la contracción esplénica, lt; 4GT; y la viscosidad del plasma se ha encontrado que aumentar a medida que la temperatura del núcleo cae por debajo de 27°do lt; 4GT ;. La hiperglucemia puede verse también en pacientes hipotérmicos debido a la disminución de la liberación de insulina y la inhibición de la utilización periférica de la glucosa. Esta condición a menudo se puede revertir con el recalentamiento, aunque rara vez puede ser necesaria en casos particulares el uso de la insulina. lt; 17gt; Escalofríos, si es prolongada, puede causar hipoglucemia, ya que las reservas de glucógeno podrían agotarse por completo. La hipoglucemia también puede ser un hallazgo inicial de laboratorio en pacientes que han estado expuestos a la resistencia y agotamiento físico de larga duración y con frecuencia se pueden observar en los pacientes alcohólicos, que ya pueden haber agotado las reservas de glucógeno. lt; 18gt;

      El reflejo de inmersión de mamíferos podrá ser invocado contra las víctimas de sumersión pediátricos. refrigeración facial provoca la apnea y la derivación circulatoria en el cerebro y el corazón, lt; 15gt; que puede resultar protectora. Este reflejo también puede ocurrir en adultos, aunque la importancia clínica sigue siendo poco clara. lt; 19gt;

      Principios Generales de Tratamiento

      Pruebas de laboratorio

      Cuando sea posible, la evaluación de rutina de laboratorio debe llevarse a cabo, incluidos los gases en sangre arterial (ABG), un recuento sanguíneo completo, tiempo de protrombina, tiempo de tromboplastina parcial, glucosa, electrolitos, nitrógeno de urea en sangre, creatinina sérica, amilasa, pruebas de función hepática, ECG, el pecho radiografía; y análisis de orina. Estas pruebas permitirán una línea de base que se establecerá y será de gran utilidad en el período postresucitacion cuando pueden surgir complicaciones. Existe un acuerdo general de que ABGs No será necesario corregir durante la fase de hipotermia, como el recalentamiento corregirá todas las alteraciones-hipotermia inducida. El recalentamiento sigue siendo el tratamiento primario en la hipotermia severa en busca de anomalías detectadas.

      intervenciones

      Es importante hacer hincapié en que el corazón hipotermia grave (lt; 30°C) es por lo general no responden a las drogas cardioactivas, la estimulación del marcapasos, y la desfibrilación. lt; 4GT; los medicamentos administrados, incluyendo epinefrina. lidocaína, y procainamida, pueden acumularse hasta niveles tóxicos si se usa repetidamente en la víctima con hipotermia grave. intervenciones no esenciales deben evitarse hasta que la temperatura del núcleo se aumenta a por encima de 30°C. Sin embargo, indicó y procedimientos necesarios (por ejemplo, CPR, ventilación, tratamiento de heridas y lesiones significativas) Nunca se deben retirar. Por ejemplo, la intubación endotraqueal del paciente con hipotermia grave puede ser necesaria para proteger la vía aérea, para corregir la hipoxemia e hipercapnia, así como la entrega de oxígeno caliente y humidificado. Antes de ventilación con 100% de oxígeno puede disminuir la probabilidad de VF cuando se intentaron procedimientos invasivos. Durante el transporte de los pacientes intubados, el tubo del manguito de los puertos puede congelarse y romperse a menos pegada firmemente a la piel.

      los proveedores de atención de emergencia prehospitalaria debe ser consciente de que debe impedirse drogas para uso prehospitalario de la congelación, ya que esto puede afectar a su resistencia terapéutica después de la descongelación. La mayoría de los medicamentos se pueden almacenar de forma segura a los 15°C a 30°C, y las cajas de medicamentos calentados pueden ser necesarios para la resucitación prehospitalaria en el que las temperaturas ambiente caen en el rango bajo.

      métodos de recalentamiento pasivo, que se utilizarán en las víctimas de hipotermia leve y como coadyuvante en moderada a grave hipotermia, incluyen paquetes de calor a los brazos y las regiones de la ingle, lámparas de calor, calentado mantas, y calentamiento de aire calentado "bolsa de dormir" dispositivos.

      técnicas de recalentamiento centrales activos son la modalidad terapéutica primaria en víctimas de hipotermia en paro cardíaco o pacientes con hipotermia inconscientes con una frecuencia cardíaca lenta.

      La depleción de volumen es un hallazgo clínico frecuente en el paciente con hipotermia grave, y los fluidos IV se indican. Los parámetros habituales para la evaluación de fluido puede ser difícil de utilizar en una víctima hipotérmico, debido a las grandes cantidades de líquido en el "tercer espacio" y la dificultad clínica de la obtención de la presión arterial ortostática y peso. Cabe destacar que el acceso periférico puede ser bastante limitada debido a la vasoconstricción, y puede ser necesario colocar a su llegada en el servicio de urgencias de una vía central. IV equipos de infusión, catéteres urinarios, tubos de succión, y tubos endotraqueales pueden llegar a ser rígido y romperse si no se pre-calienta el uso de pre-previa en el hospital. soluciones intravenosas también se debe impedir la congelación. pero formulaciones estándar de soluciones salinas y de dextrosa pueden utilizarse con seguridad después de la descongelación si no hay precipitados visibles están presentes y las bolsas están intactos.

      la monitorización del ECG debe realizarse en el contexto prehospitalario siempre que sea posible durante la reanimación y el transporte. personal prehospitalario también deben ser conscientes de que las almohadillas adhesivas para cables del monitor no se pegue a la piel fría, y la conducción de señales eléctricas a través de la piel fría pueden verse afectadas en esos entornos. En los pacientes con hipotermia moderada a grave en los que se ve afectado, tales conducción de las señales de ECG, electrodos de aguja pueden necesitar ser insertado. La aguja puede ser una aguja de inyección perforado a través del gel-espuma de una almohadilla adhesiva convencional que es entonces. a su vez, conectado al electrodo de ECG del monitor. Este método evita la necesidad de tener electrodos de aguja hechas especialmente para cada máquina. En ambientes fríos en los que se desea la monitorización continua, tintura de benzoína puede ser necesaria para mantener el contacto de los cables de monitor. La amplitud de QRS debería ser amplificado al máximo si no hay complejos se observan inicialmente.

      Mild hipotermia (34°C a 35°DO)

      En el ámbito hospitalario, los pacientes que son conscientes y tienen una circulación eficaz también pueden ser tratados con recalentamiento externo sólo a las áreas del tronco, pero el monitoreo constante deben mantenerse para detectar cualquier afterdrop potencial que puede ocurrir.

      La hipotermia severa (lt; 30°DO)

      La intubación endotraqueal para proporcionar una ventilación efectiva con cálido oxígeno, humidificado y para evitar la aspiración debe realizarse en el paciente hipotérmico inconsciente con ventilación inadecuada. En tales casos, se recomienda la ventilación previa con 100% de oxígeno a través de una máscara de bolsa-válvula. En un estudio multicéntrico prospectivo de víctimas de hipotermia, cuidado intubación endotraqueal no se tradujo en un solo incidente de la FV. lt; 26gt;

      Si la víctima de hipotermia está en paro cardiaco, siga el algoritmo de tratamiento con hipotermia (Figura). Si se detecta la FV, el personal de emergencia deben entregar tres choques para determinar la capacidad de respuesta auricular (incluyendo el uso de desfibriladores externos automáticos). Si la FV persiste después de tres choques, nuevas crisis deben evitarse hasta después de recalentamiento por encima de 30°C. RCP, el recalentamiento, y el transporte rápido deberá seguir inmediatamente a los tres desfibrilación inicial. Si la temperatura del núcleo es inferior a 30°C, desfibrilación exitosa no puede ser posible solo después del recalentamiento. lt; 4GT;

      Gestión hospitalaria

      El tratamiento de las víctimas de hipotermia severa con paro cardiaco en el ámbito hospitalario debe estar dirigida a un rápido recalentamiento. Además, el trauma debe ser buscada y tratada de víctimas de hipotermia, ya que los pacientes lesionados con temperaturas centrales de menos de 32°C son más propensos a morir que aquellos con temperaturas normales. lt; 27gt;

      Aunque la temperatura de esófago es un buen indicador de la temperatura del corazón, lt; 25gt; la mayoría de los TCA utilizan membrana timpánica o temperaturas rectales. Sin embargo hay que señalar que el uso de dispositivos timpánicas en pacientes con canales externos cerumen-bloqueado o la colocación de sondas rectales en las heces congeladas no será eficaz debido a la incapacidad para obtener una lectura precisa. lt; 5gt;

      temperatura central continua y monitorización cardíaca se deben realizar, así como la colocación de un catéter urinario para controlar la producción de orina. Los oxímetros de pulso no funcionan bien en los pacientes con hipotermia vasoconstricción y no reflejar con precisión la oxigenación. lt; 5gt;

      postresucitacion complicaciones pueden incluir neumonía, edema pulmonar. arritmias auriculares, necrosis tubular aguda, pancreatitis aguda, síndromes de compartimiento, coagulación intravascular diseminada, hipofosfatemia, hemólisis, trombosis intravascular, mioglobinuria, convulsiones e insuficiencia temporal, suprarrenal. lt; 4-5-36gt;

      hipotermia accidental severa es un problema grave y prevenir la salud. Los médicos deben buscar ” urbana" hipotermia en las zonas interiores de la ciudad, donde tiene una alta asociación con la pobreza y el consumo de drogas y alcohol. lt; 37-38gt; En las zonas rurales, más del 90% de las muertes por hipotermia se asocia con niveles elevados de alcohol en la sangre. lt; 39gt;

      Terminación de los esfuerzos de reanimación

      COMENTARIO

      La introducción de un nuevo algoritmo para el tratamiento de la hipotermia facilitará la enseñanza de las técnicas básicas de evaluación y de recalentamiento a todos los proveedores de atención médica. Para las víctimas de hipotermia en el ámbito prehospitalario, el uso de la RCP, la eliminación de la ropa mojada y refugio del frío del viento, y la estabilización con calentado el aire / oxígeno y líquidos por vía intravenosa constituyen las modalidades de tratamiento iniciales. En el hospital el recalentamiento y la gestión pueden requerir intubación, colocación de una vía central, calentado lavado líquido de diálisis peritoneal, y el tratamiento extracorpóreo. Cerrar gestión postresucitacion requerirá una estrecha observación en el hospital para una variedad de posibilidades pulmonares, hematológicas. y complicaciones renales.

      iniciativas de investigación

      (A) exigir Puede electrodos de aguja a través de la espinilla.
      (B) Muchos expertos creen que esto debe hacerse sólo en el hospital.
      (C) Los métodos incluyen dispositivos de calentamiento eléctrico o carbón, bolsas de agua caliente, almohadillas de calor, fuentes de calor radiante, y camas de calentamiento.
      (D) Los tubos de recalentamiento del esófago son ampliamente utilizados en Europa.

      VF = fibrilación ventricular
      VT = taquicardia ventricular
      J = julios
      KCL = cloruro de potasio

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      Dirección para separatas:

      Andrew D Weinberg. Maryland
      1647 Cerrar Brookhaven, NE
      Atlanta, GA 30319

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