Última diagnóstico y manejo …

Última diagnóstico y manejo ...

Palabras clave: Diverticulitis, diagnóstico, tratamiento, cirugía

La etiología de la diverticulosis es poco conocida, pero es probable que sea un proceso multifactorial que implica los hábitos alimenticios (consumo de fibra específicamente bajo), así como cambios en la presión del colon, la motilidad y la estructura de la pared que se asocian con el envejecimiento 8. La patogénesis de la diverticulitis es también incierto, sin embargo estasis u obstrucción en un divertículo de cuello estrecho que conduce a la proliferación de patógenos y la isquemia tisular local se cree probable 2.

Esta revisión se discutirá el común presentaciones, investigaciones y estrategias actuales de tratamiento utilizados en el tratamiento de la diverticulitis aguda y sus complicaciones, así como proporcionar una puesta al día sinopsis de las recomendaciones existentes para el seguimiento y la prevención.

Síntomas y signos

En los países occidentales, los divertículos se encuentra más comúnmente en el colon izquierdo 9 y el 99% de los pacientes tendrán algún elemento de la participación de los 10. Por lo tanto, los pacientes sigmoide comúnmente presentes con diverticulitis sigmoide que suele mostrar características de la fosa ilíaca izquierda el dolor y la fiebre con marcadores inflamatorios planteadas (vea abajo). Examen físico divulgarán inferior izquierdo irritación peritoneal cuadrante para la enfermedad simple, pero en casos complicados los hallazgos del examen físico puede revelar una masa abdominal palpable, la evidencia de las fístulas o la obstrucción o la peritonitis generalizada 11.

En los casos de diverticulosis complicada, una estenosis puede conducir a síntomas obstructivos con quejas de estar presente náuseas, vómitos y distensión. Si una fístula ha desarrollado, una historia de infecciones recurrentes del tracto urinario, y neumaturia faecaluria también puede ser provocada 12. En una mujer con una historia previa de la histerectomía sospecha se incrementará aún más como fístulas colovesical y colovaginal son poco frecuentes en las mujeres con el útero en lugar. Si un paciente informes de evacuación de heces por la vagina, la inserción de un espéculo vaginal y la inspección puede confirmar esto último diagnóstico 12.

El diagnóstico diferencial de la diverticulitis y sus complicaciones es extensa e incluye el síndrome de intestino irritable, enfermedad inflamatoria del intestino, colitis isquémica o infecciosa, enfermedad inflamatoria pélvica y malignidad. Evidentemente, es más imprescindible excluir esta última diferencial 4. particularmente en el caso de una estenosis que es intransitable en la colonoscopia, ya que muchos de estos especímenes después de la resección (32% en una serie de 13) quedará reflejado para ser adenocarcinoma 4. También debe se observó que diverticulitis sigmoide también puede mascarada apendicitis aguda como si el colon es largo y redundante o situado de otro modo dentro del abdomen o la pelvis de modo que el segmento inflamado encuentra en la región suprapúbica, la fosa ilíaca derecha o punto 2 de McBurney.

Aunque la diverticulosis está presente en casi dos tercios de la población de edad avanzada, la gran mayoría de los pacientes se mantendrá totalmente asintomática. Aun así, se estima que el 20% de los afectados se manifestará sintomatología, principalmente como diverticulitis, pero potencialmente con más complicaciones de la perforación, abscesos, fístulas, y la obstrucción, así como sangrado por el recto 6.

Tabla 1 –Asociación Europea para el sistema de clasificación de Cirujanos de Endoscopia de la diverticulitis 14

explicación clínica de grado

* Etapa I se ha dividido en Ia y Ib Flemón confinado absceso pericólica en modificaciones posteriores 38 72
** Etapa II ha sido dividido en IIa abscesos susceptibles de drenaje percutáneo y IIb absceso complejo con o sin fístula en modificaciones posteriores 14 73

La perforación es probablemente la complicación más temida y la prevalencia anual de diverticulitis perforada en una población del norte de Europa se piensa actualmente, hasta situarse en 3,8 por cada 100.000 habitantes, lo cual es una cifra que va en aumento 16. A pesar de ello sólo el 1-2% de los pacientes que asisten para la evaluación y tratamiento urgentes tendrá una perforación bruto 2, pero el 80% esta será su primera presentación por lo que un alto índice de sospecha sigue siendo necesaria 17.

En la práctica clínica, marcadores inflamatorios, habitualmente la de glóbulos blancos (WBC) y el nivel de proteína C-reactiva (CRP), se emplean con frecuencia para ayudar en el diagnóstico de diverticulitis y sus complicaciones. En un estudio retrospectivo reciente, una de glóbulos blancos (WBC) gt; 10.000 / l estaba presente en el 62% de los pacientes con tomografía computarizada (TC) confirmó la diverticulitis y la presencia de leucocitosis fue significativamente más frecuente en los pacientes con diverticulitis y asocia la perforación que sin (86% v 65%, p = 0,01) 18 .

PCR también ha demostrado ser muy beneficiosa en el diagnóstico de la izquierda aguda del lado diverticulitis colónica 19. Un nomograma de diagnóstico reciente creación con una precisión del 86% informó que fue desarrollado para mejorar el diagnóstico clínico de diverticulitis incluye una elevación de la PCR gt; 50 mg / l, así otras variables, como la edad, episodios anteriores, agravamiento de dolor con el movimiento, la ausencia de vómitos y la localización de los síntomas y sensibilidad en la fosa ilíaca izquierda 19.

Además, se ha demostrado que en sigmoide diverticulitis aguda un CRP por debajo de 50 mg / l es poco probable que se correlaciona con una perforación asociado (valor predictivo negativo 79%) mientras que un CRP por encima de 200 mg / l es un indicador de que el paciente puede tener una perforación (valor predictivo positivo del 69%) 20. en este último estudio, la PCR también tuvo la mayor precisión diagnóstica en el diagnóstico de perforación en la diverticulitis aguda sigmoide a través de una serie de parámetros evaluados que incluye el recuento de leucocitos, así como pruebas que se utilizan con menos frecuencia como la bilirrubina y fosfatasa alcalina 20.

En la fase aguda de la diverticulitis la magnitud de la componente extramural de la inflamación es más importante que el grado de la inflamación intramural y como tal CT asociado con el uso de contraste intravenoso y oral y, en condiciones ideales, el contraste rectal es el medio estándar de oro de investigación 21.

La TC puede identificar con precisión las complicaciones extra-luminales tales como un absceso, flemón, la participación de los órganos adyacentes, o fístula, así como el reconocimiento de otros diagnósticos alternativos como la apendicitis, enfermedad inflamatoria pélvica, absceso tubo-ovárico o enfermedad inflamatoria intestinal 22.


Figura 1 –
diverticulitis sigmoide. colon sigmoide con múltiples divertículos, engrosamiento mural significativa (flecha) y varada de grasa pericólica (círculos)


Figura 2a –
diverticulitis sigmoide con formación de abscesos. colon sigmoide se presentan diverticulosis engrosamiento mural, ni varada grasa pericólica (flecha). Al lado de baja atenuación, colección septadas (círculo) que representa la formación de abscesos.


Figura 2b –
diverticulitis sigmoide con formación de abscesos. colon sigmoide se presentan engrosamiento mural, diverticulosis ni varada grasa pericólica (flecha). Al lado de baja atenuación, colección septos (círculo) que representa la formación de abscesos, con la adhesión observó a los bucles de intestino delgado adyacentes.


Figura 3a –
diverticulitis sigmoidea perforada. colon sigmoide se presentan diverticulosis y engrosamiento mural (flecha) con la colección adyacente de aire libre intraabdominal y adyacente inflamatoria de trenzado de grasa (círculo), que representa la diverticulitis activa con perforación.


Figura 3b –
diverticulitis sigmoidea perforada. colon sigmoide se presentan diverticulosis, engrosamiento mural y varada pericólica inflamatoria grasa (flecha) con la colección adyacente de aire libre intraabdominal y adyacente inflamatoria de trenzado de grasa (círculo), nuevo representante de la diverticulitis activa con perforación.

La otra alternativa práctica a la CT es un enema de contraste hidro-soluble, sin embargo, esta investigación es significativamente inferior tanto en términos de sensibilidad (98 v 92%, plt; 0,01) y la evaluación de la gravedad de la inflamación (26 v 9%, plt; 0,02) 29. Aunque la resonancia magnética (RM) tiene una buena sensibilidad del 94% y una especificidad del 87% en el 30. aguda fijando puede ser poco práctico tanto en términos de tiempo de examen y la cooperación del paciente 21. por último, la laparoscopia también puede ser útil para fines de diagnóstico, pero de nuevo, en términos prácticos, con la creciente disponibilidad de sección transversal de imágenes, que rara vez se requiere para este propósito 4.

En un análisis retrospectivo más, entre una cohorte de pacientes que fueron remitidos para tratamiento ambulatorio se encontró que este tratamiento era eficaz para el 94% de los pacientes, con las mujeres y aquellos con líquido libre en la TC que aparece estar en mayor riesgo de fracaso del tratamiento 32.

tratamiento hospitalario conservadora

pruebas de alta calidad en relación con el tipo más eficaz de los antibióticos también es deficiente 35. bacterias anaerobias (por lo general Sin embargo Bacteroides, Clostridium, Fusobacterium y Peptostreptococcus) son los organismos más comúnmente cultivadas con aerobios gram-negativas, especialmente Escherichiacoli. y facultativos gram-positivos, tales como estreptococos, a menudo se cultivan, así 37. Por lo tanto la cobertura frente a bacterias Gram-negativos y anaerobios ha sido ampliamente propuesto 2 21 38.

Si se seleccionan una combinación de antibióticos, metronidazol proporciona una excelente cobertura anaeróbica con menos riesgo de Clostridium difficile la infección que otras alternativas 4. Sin embargo el uso de un solo agente puede ser eficaz 39. Los protocolos locales más rentables pueden influir en la selección, pero el paciente puede ser cambiado de forma segura desde intravenosa a la terapia oral cuando se puede tolerar una dieta y medicamentos orales 22 que los antibióticos intravenosos son no se consideraron muy superior 40. de siete a diez días de tratamiento antibiótico es un periodo de tratamiento de 22 aceptable sin embargo están apareciendo pruebas para apoyar cursos más cortos 41.

En una reciente declaración de posición de la Asociación de Coloproctología de Gran Bretaña e Irlanda (ASCPGBI) se concluyó que la mayoría de los pacientes, ya sean jóvenes o viejos, se presentan con diverticulitis aguda pueden ser administradas con un enfoque conservador, médico en el largo plazo. recomendaciones generales anteriores para la resección electiva por ejemplo, después de dos episodios agudos de la diverticulitis 14 fueron desafiados en esta norma y se propuso que la decisión sobre la resección electiva debe hacerse sobre una base individual 4. La práctica tradicional de esperar un periodo de 4-6 semanas después de un ataque de diverticulitis antes de realizar una operación electiva no se discutía 12.

Los principios para ambos enfoques son los mismos. Una anastomosis colorrectal es un predictor de menores tasas de recidiva después de la resección sigmoidea electiva para la diverticulitis no complicada 46. Por lo tanto, se recomienda que el margen de resección distal se toma en el recto en comparación con el sigmoides distal y el ángulo esplénico se ha movilizado plenamente para facilitar este 4 . sin embargo, en el caso de un colon izquierdo largo redundante esto puede no ser necesario 12. el margen de resección proximal es menos clara, pero se debe hacer en el intestino compatible suave 4 34. a menudo es posible identificar los uréteres dentro de la cirugía sin embargo, hay puede haber casos de diverticulitis complicada en la que la extensión y el grado de los cambios inflamatorios justificar el uso de stents ureterales colocados antes de la cirugía para ayudar a ayudar a su identificación y evitar lesiones 12.

La cirugía de emergencia para la diverticulitis complicada

Las indicaciones para la intervención quirúrgica de emergencia en la diverticulitis aguda incluyen la presencia de peritonitis generalizada, perforación visceral no contenida, sepsis incontrolable bruto, un gran absceso drenable o inaccesibles, obstrucción intestinal y la falta de mejoría o deterioro clínico con el tratamiento médico inicial 2.

Particularmente en los casos donde hay una causa obstrucción estenosis y la carga fecal significativa, una resección en conjunción con en-mesa lavado del colon y anastomosis primaria puede ser utilizado. Esta técnica también ha sido descrito como facilitar una anastomosis primaria en el caso de una perforación 50. Sin embargo, en ciertos pacientes con obstrucción en función de la viabilidad del colon proximal una colectomía subtotal con anastomosis ileorrectal puede ser necesario 12 y debido a la obstrucción del intestino delgado puede también se producen, especialmente en la presencia de un gran absceso diverticular, esto también puede justificar un tratamiento adicional 2.

El uso de la colocación de stents de colon endoscópica como tratamiento de la obstrucción aguda del intestino grueso secundaria a cáncer de colon ha sido bien documentada en la literatura, ya sea como un procedimiento definitivo o como un puente a la cirugía y puede descomprime eficazmente el colon obstruido en 90% de los casos 51. Sin embargo, el uso de stents en la enfermedad benigna no está bien documentado. con ella utiliza principalmente como un puente a la cirugía 52 y porque se asocia con una mayor incidencia de complicaciones en la enfermedad diverticular aguda 53 no puede aún ser recomendada.

La cirugía laparoscópica en el servicio de urgencias

Ha habido una serie de informes recientes de lavado laparoscópica, con o sin la colocación de un drenaje intra-abdominal para los pacientes con diverticulitis aguda y perforación, con las ventajas reportados incluyendo la evitación de una resección aguda y la posibilidad de un estoma 4. El evidencia de que se ha producido hasta el momento para apoyar su caso es muy prometedor.

Una reciente revisión sistemática de lavado laparoscópica para diverticulitis perforada identificado dos estudios prospectivos de cohortes, nueve series de casos retrospectivos y dos informes de casos con 231patients y la gran mayoría de los pacientes (77%) tenían Hinchey grado III peritonitis purulenta. lavado peritoneal laparoscópica abdominal y sepsis sistémica controlada con éxito en el 95,7% de los pacientes, la mortalidad fue del 1,7%, 10,4% y la morbilidad sólo cuatro (1,7%) pacientes recibieron una colostomía 54.

En la serie más grande en la literatura hasta la fecha, Myers et al reportado 100 pacientes con diverticulitis perforada y peritonitis generalizada. Ocho pacientes con enfermedad Hinchey IV requieren la conversión a un procedimiento abierto, con la mortalidad general es de 4% y recurrencia tasas de sólo el 2% en un período de tiempo medio de 36 meses 55.

El manejo adecuado de los abscesos diverticular es un asunto de debate. Sin embargo, según la Sociedad Americana de Cirujanos de Colon y Recto (ASCRS) drenaje percutáneo guiado radiológicamente suele ser el tratamiento más adecuado para los pacientes con un gran absceso diverticular, ya que evita la necesidad de una cirugía de emergencia y la posibilidad de una colostomía 34.

Cuando el diámetro absceso es de más de 5 cm, CT drenaje percutáneo guiado, en combinación con antibióticos, es el tratamiento estándar y ofrece una rápida mejoría de los síntomas en más del 90% de los casos, aunque con una alta tasa de recurrencia en los casos más graves de 38 y más alto de probabilidad de cirugía que se necesita en las destinadas a la pelvis 56.

Por último, la enfermedad diverticular del colon también es una causa relativamente común de hemorragia digestiva baja aguda y es de hecho el diagnóstico en el 23% de los casos 57. Esto por lo general se instala con el tratamiento conservador, pero si el sangrado es la angiografía y la intervención endovascular profusa puede ser útil , con la cirugía muy rara vez se requiere para esta indicación 4.

Siguiendo con éxito el tratamiento médico de un episodio agudo de enema de bario sigmoidoscopia flexible diverticulitis, la colonoscopia, o debería realizarse varias semanas después de la resolución de los síntomas para confirmar el diagnóstico y descartar otra patología colónica como enfermedad maligna, enfermedad inflamatoria del intestino, o isquemia 22.

  • TC es decir el estándar de oro de la investigación de la diverticulitis aguda y ayuda a clasificar la etapa de la enfermedad.
  • La evidencia para apoyar el tratamiento ambulatorio de la diverticulitis no complicada está comenzando a aparecer, sin embargo ingreso en el hospital y el tratamiento con antibióticos intravenosos de amplio espectro a menudo se requiere y es muy eficaz.
  • La decisión de proceder con la cirugía electiva se juzga sobre una base individual y hay pruebas de la recolección a abogar por un enfoque laparoscópico.
  • En el estadio III o IV de su enfermedad Hinchey, laparotomía de emergencia seguido de un procedimiento de Hartmann o idealmente en pacientes seleccionados puede ser necesaria una resección seguida de anastomosis primaria.
  • En ciertos casos el drenaje percutáneo guiado radiológicamente de abscesos es una alternativa a la cirugía abierta establecido con lavado laparoscópica otra opción menos invasiva y altamente prometedor.

modificaciones de estilo de vida y la prevención

Después de un tratamiento de pérdida de peso, se recomienda la racionalización de ciertos medicamentos y el ejercicio como la obesidad se asocia significativamente con un aumento de la incidencia tanto de sangrado diverticular y diverticulitis 60. como son fármacos no esteroides anti-inflamatorios y paracetamol 61. con la actividad física asociada significativamente con una reducción en el riesgo de complicaciones 62.

Mientras que la fibra dietética, particularmente de celulosa 63. Se recomienda 22 la evidencia que apoya estas recomendaciones no es particularmente fuerte 64. Sin embargo los alimentos como las nueces, semillas, palomitas de maíz y que por lo general están desanimados no tienen ninguna evidencia para apoyar la teoría de que puedan dar lugar a aumento de las complicaciones 65.

Conflicto de intereses
No se declara
Datos del Autor
S O’Neill, Registrador quirúrgica MB BCH BAO (dist) Maestría (dist) Departamento de Cirugía Colorrectal MRCSEd, Margaret Hospital Reina, de Dunfermline. P ROSS, Estudiantes de Medicina, Universidad de Queens, Belfast. P McGarry, Radiología Registrador MB BCH BAO (dist), Departamento de Radiología, Hospital Altnagelvin, Londonderry. S YALAMARTHI, Cirujano Consultor MS FRCS, Departamento de Cirugía Colorrectal, Hospital Queen Margaret, Dunfermline
CORRESPONDENCIA: Sr. Stephen O’Neill, 6 Dean Park Mews, Edimburgo EH4 1EF.
E-mail: stephenoneill@doctors.org.uk

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