técnicas quirúrgicas innovadoras …

técnicas quirúrgicas innovadoras ...

Anobel Y. Odisho, Lindsay A. Hampson, Tom F. Lue

Departamento de Urología de la Universidad de California, San Francisco, CA, EE.UU.

Correspondencia a: Tom F. Lue, MD. Departamento de Urología, Box 0738, San Francisco, CA 94143 a 0.738, EE.UU.. E-mail: luet@urology.ucsf.edu.

Palabras clave: Enfermedad de Peyronie; la curvatura del pene; disfuncion erectil; plicatura del pene; escisión de la placa; técnica quirúrgica

Fondo

enfoques de gestión

Hay una variedad de opciones de manejo médico y quirúrgico (3, 5). Se han propuesto muchas opciones no quirúrgicas, incluyendo el tratamiento conservador ( “espera vigilante”), la terapia médica (6) (oral, tópica, o inyección intralesional), y la onda de choque extracorpórea Terapia (7, 8). El tratamiento quirúrgico incluye la plicatura con o sin resección de la placa, los procedimientos de injerto o implantación de prótesis de pene (9). Aquí vamos a discutir dos de estas técnicas: la Lue plicatura de 16 puntos (10) y la escisión de placa calcificada (11) Tunica ahorradores.

plicatura de 16 puntos

orientación de los pacientes

preparación del paciente

Cuando el paciente está en la sala de operaciones, de 60 mg de papaverina se inyecta en el cuerpo cavernoso para inducir una erección farmacológica. los genitales del paciente están a continuación, se afeitó y se prepararon. Después de la preparación, la erección del paciente y el grado de curvatura se pueden evaluar correctamente. Si la erección no es 100% rígida, la inyección intracavernosa de la solución salina puede utilizarse como complemento a la erección. Esto se realiza generalmente cerca del final del procedimiento para confirmar la corrección completa de la deformidad. El paciente recibe una dosis de antibióticos peri-procedimiento.

Técnica quirúrgica (13)

Para curvatura dorsal, la incisión puede hacerse longitudinalmente a lo largo de la línea media ventral, que es más cosméticamente aceptable para los pacientes. Antes de la incisión, el lugar de la incisión prevista es por vía subcutánea infiltrada con anestesia local. Un 4 a 5 cm de la incisión vertical en la piel se hace sobre el cuerpo esponjoso, y la disección de los tejidos subcutáneos se lleva a cabo a ambos lados de la uretra con electrocauterio, teniendo cuidado de no dañar el cuerpo esponjoso medial y lateralmente nervios. Los puntos están marcados en la superficie ventral de la túnica, a unos 2 mm lateral al cuerpo esponjoso y que cubre toda la longitud de la parte oscilante de los cuerpos cavernosos. 16 puntos (2 pares) están marcados en una reparación típico, pero más pares pueden ser utilizados según sea necesario. Es importante tener en cuenta que los puntos más distales tienen que ser de al menos 4 mm proximal al glande con el fin de evitar lesiones en el glande. Los puntos se marcan y luego cauterizadas para prevenir el dolor neuropático de los sitios de entrada de la aguja.

Los pares de 2-0 o 3-0 de sutura de poliéster trenzado (tal como Ti-Cron) se colocan a través de cada conjunto de cuatro puntos, en los que la sutura se coloca en la túnica de la primera de punto y las salidas a través de la siguiente punto (que viajan sobre 1 cm por debajo de la túnica). Esto se repite para el tercer y cuarto punto en la misma técnica ( “in-out, in-out”) y la sutura se sujeta con un calzado de goma. Una vez que todas las suturas se han colocado, la primera banda de un nudo de cirujano se hace en cada sutura, con el aumento de la tensión en el nudo hasta la curvatura aparece enderezó. Un calzado de goma se coloca justo por encima del nudo para mantenerlo en su lugar; esto permite el ajuste de todos los nudos hasta enderezamiento se ha logrado satisfactoriamente. Unas pinzas sin dientes se coloca justo debajo de la primera banda del nudo como la sutura se está atado con el fin de evitar el exceso de corrección, y todas las suturas se aseguran con cinco nudos. Estos nudos son entonces escondido debajo de la sutura de modo que será menos palpable para el paciente.

Una aguja de mariposa de calibre 21 se coloca entonces intracorporally para evacuar la sangre de detumescencia; fenilefrina diluida también se puede utilizar si es necesario. Un 5-0 Vicryl se utiliza para cerrar el sitio de entrada de la aguja en un estilo figura en forma de ocho. La herida se cierra a continuación en múltiples capas, usando 5-0 Vicryl para cerrar el tejido subcutáneo en dos capas y después la piel con la alternancia de colchón vertical y suturas interrumpidas simples.

Es de destacar que, para la curvatura ventral, ya sea de una incisión de la línea media dorsal o de una incisión de circuncisión pueden ser utilizados para la estética. Es importante identificar el haz neurovascular dorsalmente y una pequeña abrazadera, tal como una pinza hemostática, se puede utilizar para crear una pequeña ventana de espacio entre la vena dorsal profunda y las arterias dorsales a cada lado para la colocación de sutura.

Una tira de gasa de petróleo se coloca sobre la incisión y una esponja de gasa de 4 x 4 se envuelve suavemente alrededor del eje del pene. Un apósito Coban TM se envuelve apretadamente alrededor del pene de poco menos del glande a la base; esto no debe ser demasiado apretado para evitar la estrangulación y la isquemia. Si un paciente no está circuncidado, el prepucio debe ser retraído e incluido en el vendaje compresivo para evitar la parafimosis.

Los cuidados postoperatorios

Los pacientes deben ser instruidos para no comprometer las relaciones sexuales durante 6-8 semanas después de la cirugía. Pueden notar que puedan sentir los nudos o sutura y pueden estar seguros de que esto mejorará con el tiempo. También pueden tener algo de dolor con las erecciones después de la intervención, que suele ser autolimitada.

Las ventajas técnicas

Tunica ahorradores de escisión de la placa

orientación de los pacientes

Antes del procedimiento (Figura 2 ), Ecografía de alta resolución del pene se realiza para medir el grosor de la túnica albugínea que recubre la porción calcificada de la placa. En varios cientos de pacientes con placa dorsal calcificada, más del 95% tiene al menos 2 mm de espesor la túnica, que permite la conservación de la túnica adecuada en el momento de la cirugía.

Figura 2 escisión peste y el pene plicatura de Peyronie (15). Disponible en línea: http://www.asvide.com/articles/217

Los pacientes se les aconseja de manera similar a los que se someten a la rutina plicatura de 16 puntos, como el anterior.

técnica quirúrgica

erección farmacológica y la preparación se lleva a cabo como en el plicatura. Una vez más, una incisión ventral vertical se utiliza para la curvatura dorsal. No hemos realizado este procedimiento en hombres con curvatura ventral debido a la calcificación es generalmente más pequeño y la túnica albugínea ventral es más delgado y más difíciles de conservar. Una complicación del pene 16-punto similar se realiza a continuación de enderezamiento del pene; esto se hace antes de la escisión de la placa para permitir un procedimiento de enderezamiento más fácil y más precisa.

La atención ahora se volvió hacia la placa. Un enfoque lateral se utiliza para evitar la disección del haz neurovascular dorsal y evitar el entumecimiento del pene. Los haces neurovasculares laterales más pequeñas se diseccionan fuera de la túnica y la placa calcificada se palpa, una incisión longitudinal se hace a continuación, sobre el borde de la placa. La incisión corporal debe ser de aproximadamente 1 cm más largo que la placa en sí para permitir una fácil movilización y la manipulación de la placa. Una cuchilla # 15 se usa para raspar cuidadosamente el tejido eréctil subyacente de la placa osificado. Microdisección bajo una lupa quirúrgica (2,5 aumentos) se recomienda para la disección de la túnica albugínea de la osificación subyacente. La placa puede ser agarrado con pinzas dentadas o una pinza dentada (tales como una pinza de Allis) para ayudar a facilitar la disección. Esta disección se realiza con un movimiento de cepillado de la hoja. Es de destacar que las cuchillas deben ser sustituidos muy a menudo, ya que sin brillo rápidamente contra la placa osificado.

Los cuidados postoperatorios

El cuidado postoperatorio y las instrucciones deben ser los mismos que para los pacientes que se someten a la plicatura 16-punto. Además, estos pacientes se inician en la pentoxifilina durante seis meses con el fin de prevenir la formación de nuevas placas y calcificación. Debido a la gran incisión en la túnica, se enseña al paciente a abstenerse de tener relaciones sexuales durante diez semanas.

Las ventajas técnicas

Esta técnica ofrece varias ventajas sobre las técnicas de preservación no tunica estándar. Incisión y escisión de placas requiere la disección de los haces neurovasculares o cuerpo esponjoso, dependiendo de la ubicación de la placa, y esto puede dar lugar a alteraciones en la sensibilidad del pene. En casos extremos, esto puede incluir la pérdida completa de la sensibilidad del pene. Los estudios han demostrado que estas técnicas conllevan un riesgo 10 a 21% de alterar la sensibilidad del pene (16 -18), mientras que con la técnica de la túnica con preservación todos los pacientes informaron de mantener la sensibilidad del pene (11). Además, con técnicas de escisión y el injerto de la placa hay un riesgo significativo de de novo disfunción eréctil, con estudios que muestran la disfunción eréctil en 20-100% de los pacientes en seguimiento (17, 19). En el procedimiento de la túnica ahorradores, todos los pacientes tenían erecciones suficientes para la penetración después de seguimiento (11).

En conclusión, la combinación de Lue plicatura de 16 puntos y plicatura albugínea ahorradores con la escisión de placa osificado proporciona una excelente opción quirúrgica para el tratamiento de la enfermedad de Peyronie que no es susceptible al tratamiento médico.

Expresiones de gratitud

Nota

Conflictos de interés: Los autores no tienen ningún conflicto de intereses que declarar.

referencias

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  3. Bella AJ, Perelman MA, Brant WO, et al. La enfermedad de Peyronie (CME). J Sex Med 2007; 4: 1527-1538. [PubMed]
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